①応急手当費

応急手当に直接かかる必要かつ妥当な実費とする。

②診察料

初診料、再診料又は往診料にかかる必要かつ妥当な実費とする。

③入院料

入院料は、原則としてその地域における普通病室への入院に必要かつ妥当な実費とする。

ただし、被害者の傷害の態様等から医師が必要と認めた場合は、上記以外の病室への入院に必要かつ妥当な実費とする。

④投薬料、手術料、処置料等

治療のために必要かつ妥当な実費とする。

⑤通院費、転院費、入院費又は退院費

通院、転院、入院又は退院に要する交通費として必要かつ妥当な実費とする。

⑥看護料

ア.入院中の看護料

原則として12歳以下の子供に近親者等が付き添った場合に1日につき4,100円とする。

イ.自宅看護料又は通院看護料

医師が看護の必要性を認めた場合に次のとおりとする。ただし,12歳以下の子供の通院等に近親者等が付き添った場合には医師の証明は要しない。

（ア）厚生労働大臣の許可を受けた有料職業紹介所の紹介による者

立証資料等により必要かつ妥当な実費とする。

（イ）近親者等 1日につき2,050円とする。

ウ.近親者等に休業損害が発生し、立証資料等により、ア又はイ（イ）の額を超えることが明らかな場合は、必要かつ妥当な実費とする。

⑦諸雑費

療養に直接必要のある諸物品の購入費又は使用料、医師の指示により摂取した栄養物の購入費、通信費等とし、次のとおりとする。

ア.入院中の諸雑費　入院1日につき1,100円とする。立証資料等により1日につき1,100円を超えるこ とが明らかな場合は、必要かつ妥当な実費とする。

イ.通院又は自宅療養中の諸雑費　必要かつ妥当な実費とする。

⑧柔道整復等の費用

免許を有する柔道整復師、あんま・マッサージ・指圧師、はり師、きゅう師が行う施術費用は、必要かつ妥当な実費とする。

⑨義肢等の費用

ア.傷害を被った結果、医師が身体の機能を補完するために必要と認めた義肢、歯科補てつ、義眼、眼鏡（コンタクトレンズを含む。）、補聴器、松葉杖等の用具の制作等に必要かつ妥当な実費とする。

イ.アに掲げる用具を使用していた者が、傷害に伴い当該用具の修繕又は再調達を必要とするに至った場合は、必要かつ妥当な実費とする。

ウ.ア及びイの場合の眼鏡（コンタクトレンズを含む。）の費用については、50,000円 を限度とする。

⑩診断書等の費用

診断書、診療報酬明細書等の発行に必要かつ妥当な実費とする。

交通事故証明書、被害者側の印鑑証明書、住民票等の発行に必要かつ妥当な実費とする。

治療関係費及び文書料以外の損害であって事故発生場所から医療機関まで被害者を搬送するための費用等については、必要かつ妥当な実費とする。